近日，“山东枣庄某光伏电站触电事故”调查报告出炉。
该项目造成人身伤害事故的原因，经事故调查组认定，事故直接原因为作业人员在未办理工作票及交待箱式变压器设备接线情况、未采取必要的安全技术措施和安全防护措施的情况下违规开启箱式变压器高压室电磁锁门，未能与带电设备保持足够的安全距离。间接原因为山东枣庄鲁能新能源有限公司安全生产主体责任落实不到位；山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站未严格按操作规程开展日常巡检；山亭区发展和改革局履行行业安全监管责任不到位等。
该事故再一次为人们敲响了安全警钟，有关单位和人员一定要深刻吸取事故教训，对于安全生产方面存在的问题，要切实加强安全管理，采取有力措施，堵塞管理漏洞，严防类似事故的再次发生。
调查报告全文如下：
山东枣庄某光伏电站触电事故调查报告
2021年3月31日，山亭区山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约117.45万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规、规章的规定和山亭区人民政府的授权,山亭区应急局牵头组织区纪委监委、区公安分局、区发改局、区总工会、区供电部、山亭区冯卯镇人民政府等单位有关人员，并聘请有关安全专家组成生产安全事故调查组对该事故进行调查，并邀请区检察院派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，按照“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、调查询问有关事故当事人、查阅有关资料和分析论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了有针对性的事故防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
山东枣庄鲁能新能源有限公司,2016年06月29日成立，法定代表人和总经理为陈某某，统一社会信用代码91370400MA3CCYE86X，公司性质为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围包括风电、光伏发电及其它可再生能源项目的开发、建设、生产、检修和经营；电力生产、销售；新能源发电业务咨询、服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）山东枣庄鲁能新能源有限公司与鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司的隶属关系
鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司,2017年04月01日成立，法定代表人为陈某某，总经理、党总支副书记也由陈某某担任，统一社会信用代码91370103MA3DEL5R0F，公司性质为有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围包括本公司经营范围内的充电服务，新能源技术开发、技术咨询、技术转让；机械设备租赁（不含汽车租赁，不含金融租赁）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。山东枣庄鲁能新能源有限公司的法定代表人也是陈某某，由鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司管理，相关人员由鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司任命。
二、事故发生经过和抢险救援情况
（一）事故发生经过
2021年3月31日下午，山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站副站长王某某、值长陆某、值班员王某某、见习员工宫某某，按计划对光伏电站一期场区箱式变压器进行巡视。15时10分到达4号箱式变压器开始巡视工作，副站长王某某和值班员王某某巡视箱式变压器低压室侧面电缆沟，宫某某返回巡视车辆上取手机，陆某用防误操作的紧急解锁工具(钥匙)违规打开4.号箱式变压器高压室申磁锁门进行设备检查。15时12分许，王某某三人听到明显的放电声，立即寻声跑到4.号箱式变压器前侧，发现陆某触电并趴在箱式变压器高压室。
（二）事故抢险救援情况
副站长王某某立即用绝缘拉杆将陆某从4号箱式变压器高压室拉开，发现陆某已经昏厥，在判断其无意识后，值班员王某某立即对其进行心肺复苏，副站长王某某同时拨打120急救电话，并安排车辆到达现场，王某某等人将陆某抬到车辆上并继续对其进行心肺复苏急救。15时20分许，车辆在岩马湖大桥遇赶来急救的救护车，副站长王某某等人配合医护人员快速将陆某转移到急救车上，由医护人员接替救治。15时40分许，救护车到达医院，医护人员将陆某转移到急救室进行抢救。16时30分许，经过近一个小时的抢救后，医生宣布陆某经抢救无效死亡。
三、死亡人员基本情况
姓名：陆某
性别：男
年龄：39岁
学历：大学
工龄：16年
持证情况：高压电工作业操作资格证
四、事故原因及性质
（一）直接原因
陆某违反《电业安全工作规程》（中华人民共和国行业标准）中工作监护制度、安全保证技术措施、带电作业的规定，在没办理工作票及交待箱式变压器设备接线情况、未采取必要的安全技术措施和安全防护措施的情况下违规开启箱式变压器高压室电磁锁门，未能与带电设备保持足够的安全距离，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.山东枣庄鲁能新能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治专项行动不到位；未严格落实安全生产规章制度，安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底；员工安全意识淡薄，违反安全操作规程作业；劳动防护用品配备和使用不规范；现场组织和现场管理、现场安全监护存在较大疏漏，现场工作负责人未按监护方案监护到位；安全监督工作存在漏洞,未及时制止作业人员的不安全行为；公司管理缺位，对现场监察不到位，现场巡视管理不严，未能及时发现工作人员巡视过程中擅自变更巡视内容的情况。
2.山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站未严格按操作规程开展日常巡检，生产计划执行不严格，巡检临时安排现场作业。副站长王某某未严格落实企业“防止电气误操作管理办法”和“解锁钥匙管理办法”等规章制度，在当事人临时打开高压柜检查时，未按照规定经电站负责人同意，未履行紧急解锁工具（钥匙）的使用管理规定；安排现场工作时也未落实保证现场安全的组织措施要求，未严格监管员工的操作行为；未严格落实安全监护措施，违反规程规定，单人作业。
3.山亭区发展和改革局履行行业安全监管责任不到位，未能严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，依法履行对电力行业企业安全监管职责；落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治专项行动不到位，对山东枣庄鲁能新能源有限公司存在的安全生产规章制度不落实、隐患排查治理不彻底、安全教育培训不到位、违反安全操作规程作业、劳动防护用品配备和使用不规范以及安全防范措施不落实等监督检查不到位。
4.山亭区冯卯镇人民政府安全生产属地监管责任履行不到位，落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治专项行动不到位，未能严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求和“分级负责、属地监管”的原则，对山东枣庄鲁能新能源有限公司落实安全生产岗位责任制、操作规程、安全教育培训、劳动防护用品配备和使用以及安全防范措施落实等情况及时进行监督检查。
（三）事故性质
经事故调查组综合分析认定，山亭区山东枣庄鲁能新能源有限公司“3·31”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人的处理建议
1.陆某，男，群众，山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站值长。违章冒险作业，造成事故发生，对该事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.陈某某，男，中共党员，山东枣庄鲁能新能源有限公司法定代表人、总经理。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未严格督促本单位人员贯彻落实安全生产管理制度和安全操作规程，未及时督促检查安全生产工作。对该事故发生负重要领导责任，建议由山亭区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处以上一年度年收入30%罚款的行政处罚。
3.赵某某，男，中共党员，山东枣庄鲁能新能源有限公司分管安全生产工作的副总经理。未认真履行分管安全生产副总经理安全生产管理职责，未及时督促检查安全生产工作，对作业现场管理不到位，未及时发现并制止员工违反《电业安全工作规程》的行为，对该事故发生负主要领导责任。建议依据《山东省安全生产条例》第四十五条第一款第（一）项和第二款规定，并结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》，由山亭区应急局对其处以人民币壹万贰仟元罚款的行政处罚。
4、郭某某，男，中共党员，鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司安全监察部部长，未认真履行安全监察部部长安全生产管理职责。未及时督促检查安全生产工作，监督电站落实岗位安全责任不力，对作业现场管理不到位，未及时发现并制止值长违反《电业安全工作规程》的行为，对该事故发生负直接监管责任。建议依据《山东省安全生产条例》第四十五条第一款第（一）项和第二款规定，并结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》，由山亭区应急局对其处人民币以壹万贰仟元罚款的行政处罚。
5.王某某，男，群众，山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站副站长（主持大平山光伏电站工作）。未严格落实岗位责任制，对光伏电站员工安全教育培训不到位；落实企业安全生产规章制度不到位，未严格执行企业“防止电气误操作管理办法”和“解锁钥匙管理办法”等规章制度，防误装置的紧急解锁工具（钥匙）管理混乱；作业现场管理不到位，未及时发现电站员工违章行为并制止；现场作业时未严格执行监护制度，未严格督促电站员工按要求配备使用个人劳动防护用品，对事故发生负有主要责任，建议依据《山东省安全生产条例》第四十五条第一款第（一）项和第二款规定，并结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》，由山亭区应急局对其处以人民币壹万贰仟元罚款的行政处罚。
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6.张某某，男，中共党员，山亭区发展和改革局安全生产科科长。疏于管理，未按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，督促指导行业主管部门履行对辖区电力企业的安全监管职责，对山东枣庄鲁能新能源有限公司监管不力问题失察，对事故发生负有直接监管责任。依据《山亭区安全生产责任制规定》第五十二条第一款第（一）项的规定，建议由区安委会对其进行约谈。
7.赵某某，男，中共党员，山亭区冯卯镇党委委员、副镇长、武装部长，分管工业、应急、环保、武装、市场等工作。疏于管理，未按规定督促检查指导属地政府履行对山东枣庄鲁能新能源有限公司监管职责，对山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站存在的问题失察，对事故发生负有主要领导责任，依据《山亭区安全生产责任制规定》第五十二条第一款第（一）项的规定，建议由区安委会对其进行约谈。
对鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司和山东枣庄鲁能新能源有限公司有关责任人，其中属于中共党员的，建议由具有管理权限的党组织给予党纪处分，并将处分结果于本事故调查报告批复后30日内，书面报山亭区纪委监委、山亭区应急局。
（二）对有关责任单位的处理建议
1.山东枣庄鲁能新能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对该事故发生负有主要责任。建议由山亭区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，并结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》，对该公司处以人民币三十万元罚款的行政处罚。
2.山亭区发展和改革局履行行业安全监管责任不到位，对该事故发生负有行业监管责任，责成山亭区发展和改革局分别向山亭区委、区政府作出检查，并由区安委会给予山亭区发展和改革局警示通报。
3.山亭区冯卯镇人民政府安全生产属地监管责任履行不到位，对该事故发生负有属地监管责任，责成山亭区冯卯镇人民政府分别向山亭区委、区政府作出检查，并由区安委会给予山亭区冯卯镇人民政府警示通报。
六、下一步防范措施建议
针对该起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取该起事故教训，有效防范各类事故发生，特提出如下防范措施建议：
（一）山东枣庄鲁能新能源有限公司。一是要严肃认真吸取该起事故的沉痛教训，坚持事故处理“四不放过”的要求，举一反三，全面贯彻执行各项安全生产法律、法规、规章、标准，认真落实企业安全生产主体责任；二是针对本单位安全生产方面存在的问题，要切实加强安全管理，采取有力措施，堵塞管理漏洞，严防类似事故的再次发生；三是要进一步健全本单位安全生产责任制，建立健全全员安全生产责任体系；四是要继续深入开展安全生产大排查、大整治专项行动和安全生产专项整治三年行动，及时督促、检查安全生产工作，排查并消除各类事故隐患；五是要加强对从业人员的安全教育和技能培训，全面提升从业人员的安全素质和安全意识；六是要切实强化生产作业现场监管力度，大力开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）的专项整治，坚决杜绝违章作业行为发生。
（二）山亭区发展和改革局。一是严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，依法履行对电力行业企业安全监管职责；二是要全面落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治专项行动；三是要深刻吸取事故教训，引以为戒，加强对电力行业的安全监督，全面落实部门监管责任，进一步完善电力安全管理体系，杜绝相关事故的发生。
（三）山亭区冯卯镇人民政府。一是要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求和“分级负责、属地监管”的原则，全面落实属地监管责任；二是要全面落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治专项行动，做到全覆盖，不留死角；三是要深刻吸取事故教训，引以为戒，加强对辖区内企业的安全监督，杜绝相关事故的发生。
山亭区山东枣庄鲁能新能源有限公司“3·31”
一般触电生产安全事故调查组
2021年5月21日